Gestão, em suas raízes, viria da ideia de se fazer ou empreender algo, sendo que o verbo gerir deriva do latim gerire que significava administrar, dirigir, regular[1]. A Organização Mundial de Saúde (OMS) dá, aqui, sua contribuição, ao afirmar que a Gestão seria “um processo sistemático de uso de recursos via decisões voltadas a alcançar certos objetivos”[2].
Esta análise etimológica e conceitual da palavra revela como é abrangente o seu campo de aplicação.
Mas o que se pretende demonstrar aqui não é todo e qualquer caminho percorrido pela Gestão. Ao contrário, a vertente aqui é única e ligada estritamente à Saúde. Para a devida compreensão desse ponto, importante perceber que a Gestão, ao passo que provoca mudanças no local de sua atuação (in casu, no cuidado da Saúde), sofre efeito inverso que lhe esculpe nova fisionomia. Em outras palavras, a gestão leva seus princípios para o cuidado da saúde e, este, retribui com a entrega de princípios próprios. Ao final, há algo novo que deve ser capaz de jungir tanto as pretensões próprias da área de Gestão quanto as exigências pertencentes à Saúde.
A conclusão não poderia ser outra: a Gestão terá revelada a sua verdadeira aparência a partir de onde é executada, de modo que se pretender algo diferente é aumentar os riscos de insucesso. Assim, deve-se voltar para a análise das decisões sobre a distribuição de recursos disponíveis para enfrentamento das múltiplas exigências de cuidado com a Saúde vinculadas ao modo de vida de uma dada população.
Tem-se, diante dessa premissa, fertilizado o solo próprio da Gestão em Saúde, campo profissional voltado para direcionar organizações (aqui incluídas suas divisões em departamentos, unidades e serviços dentro dessa organização) que prestam serviços de Saúde[3] com planejamento e organização em conformidade com as premissas do Sistema de Saúde Privado (SSP).
É da profunda relação entre Saúde e sociedade que se extraem as primeiras percepções sobre o problema. Aqui, busca-se a análise da ressignificação da Gestão pela Medicina e demais ciências biomédicas. Em especial, pela contribuição que a Saúde Coletiva dá sobre como cada sociedade politiza, estabelece e gere a própria Saúde; geralmente seguida pela experiência da Saúde Pública, voltada para o protagonismo estatal no enfrentamento de doenças e fiscalização dos serviços de Saúde prestados pela iniciativa privada. Isso tudo desagua em importantes implicações junto ao funcionamento do Sistema de Saúde Privado (SSP).
Assim, os efeitos da Saúde sobre a gestão começam cedo, ou seja, já da própria definição do que se entende por saúde (e doença) em uma determinada sociedade. A verdade, que torna longo o caminho a se percorrer, é que Saúde não representa o mesmo sentido para todos. A palavra é polissêmica, encerrando em si diversas definições (que variam de complexidade e aplicação). Esta questão, é bom frisar, é muito mais prática do que teórica. Vai desde a delimitação das ações que um país se incumbe de realizar[4] até a busca por produção de formas alternativas de cuidado[5]. Ou seja, diz respeito tanto à abrangência quanto à amplitude. Tudo isso passa obrigatoriamente pelo desenvolvimento de algum conceito de Saúde. Assim, conceito, prática e controle se ligam como nó borromeano[6].
A concepção adequada de Saúde (ainda que encerre, em si, uma multiplicidade de conceitos) é a guia para o delineamento correto de um modelo de Gestão, sendo certo que o Brasil vem dando forma à sua visão de Saúde já fazem muitas décadas. Vale dizer: é a partir da compreensão de Saúde que se redirecionam as práticas de sua gestão; que se organizam modos de lidar com a enfermidade e suas consequências[7]; e que se distinguem as necessidades individuais (ou clínicas[8]) das coletivas; As ações devem ser coerentes com isso, sob pena de irresponsável gasto dos recursos disponíveis.
De início, é de se ressaltar que há aqueles que defendem a impossibilidade de se conceituar Saúde, vez que as práticas médicas foram forjadas não pela compreensão de um significado específico para saúde, mas sim para os diversos conceitos de doença[9], aqui incluída vasta gama de contribuições da Medicina Moderna, como da Anatomia (doença como alteração dos órgãos), da Fisiologia (doença como um desequilíbrio da energia nervosa), além das classificatórias de doenças[10]. De lá para cá, essa abordagem vem angariando seguidores, permanecendo uma visão atual da questão.
Outras propostas para conceituar Saúde também podem ser destacadas. Há, por exemplo, o conceito negativo de saúde-doença, a indicar que uma é a antítese da outra, termos que podem também ser explicados como Saúde sendo a “não doença” e vice e versa[11]. Essa proposta é possível diante das perspectivas da semiologia (a verificar presença ou ausência de sinais e sintomas) e aquelas da clínica (que faz a integração entre aqueles sinais e sintomas em síndrome ou patologia)[12]. A saúde como ausência de doença teria sido abordada de forma pioneira por René Lériche e é uma visão com adeptos em todo o mundo, sobretudo junto àqueles que entendem ser necessário um sistema de reação à doença. Nesta perspectiva, o exame é restrito ao biológico e questões “externas” (fenômenos sociais, culturais e históricos, por exemplo) dela não fariam parte.
Outra forma de se ver o problema surgiu na ordem mundial. Para além da reação contra a doença, pretendeu-se soerguer um sistema que também agisse em prol da Saúde. Essa recomendação viria da Conferência de Saúde Internacional ocorrida em Nova York entre junho e julho de 1946. A partir dos debates realizados ali, o Brasil e o mundo viram celebrado o multidimensionalismo da Saúde como empregado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), onde a visão de destaque é do bem-estar extensivo ao físico, mental e social:
“Health is defined, not negatively or narrowly as the absence of disease or infirmity, but positively and broadly as "a state of complete physical, mental and social well-being", the enjoyment of which should be part of the rightful heritage of " every human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition[13]”.
Interessante é que a proposta da OMS afasta uma outra, já abordada anteriormente, segundo a qual Saúde seria a ausência de doenças (ou o oposto lógico da doença). E embora haja um conteúdo atribuído à Saúde pela OMS, a verdade é que se tem muito mais um lema que um conceito, mas sua aceitação é bastante hegemônica tanto para a Saúde Coletiva, quanto para o senso comum[14]. Essa questão é digna de nota: é muito mais um guia, uma condensação de valores, que um sentido propriamente dito, e isso não é, necessariamente, algo ruim. E também não segue, desde seu nascimento, imune de críticas, as quais podem ser condensadas na variação que o termo “bem-estar” apresenta mesmo na mesma cultura e na impossibilidade de se alcançar o absoluto descrito pelo “completo”[15].
Mas o conceito dado pela OMS necessitou, para sua aplicação, de uma dose de pragmatismo em prol de um bom êxito prático. Para tanto, adotou-se a política de classificar doenças, proposta que já existia desde 1893, como meio de se estabelecer os problemas de Saúde, seus tipos e sua distribuição na população[16].
E os conceitos de Saúde certamente não param por aí. Sem dúvida, foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) de 1986 o momento auge da discussão da sociedade brasileira sobre uma nova perspectiva sobre a Saúde. Nova, inclusive, frente a todas as Conferências[17] anteriores cujo interesse restringia-se às questões sanitárias[18]. Com a participação de inúmeros profissionais e entidades da área, ficou clara a necessidade da formulação de um conceito de Saúde que correspondesse às pretensões de desenvolvimento do setor. Essa CNS representou o resultado de um longo processo de discussão sobre temas como Direito à Saúde, a reformulação do Sistema Nacional de Saúde e o financiamento do setor. Nesta conferência, a intenção seguiu para além dos passos da OMS, de modo que, no lugar de um bem-estar, seguiu-se para a qualidade de vida (ou condições de vida das pessoas), que não deixa de ser uma mudança sutil, mas de implicações sérias para a Gestão:
“Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio-ambiente, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde[19]”.
Veja-se que, como o fizera a OMS, essa proposta da CNS é de estabelecimento de um lema ou conjunto de noções, não de um conceito. Quando ela associa a Saúde às diversas condições sociais e ambientais, adere a uma perspectiva renovadora de Saúde sem articular a dimensão empírica com a teórica[20].
O método de não se buscar revelar a verdadeira essência da Saúde faz parte de um projeto bastante conhecido para o meio biomédico: o de mantê-la em aberto, de preservá-la sempre atrativa de novas contribuições.
Interessante que foi assim que seguiu a atual Diretriz Curricular Nacional do Curso de Graduação em Medicina. Ao tratar da organização do trabalho em Saúde, determinou que seja reconhecido o “(...) conceito ampliado de saúde, no qual todos os cenários em que se produz saúde são ambientes relevantes e neles se deve assumir e propiciar compromissos com a qualidade, integralidade e continuidade da atenção[21]”. Aqui, fica evidente a adoção de um conjunto de variáveis verificáveis em qualquer das dimensões saúde-doença-cuidado[22], o que é compatível com a proposição da 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS). Trata-se de uma forma de desacomodar aqueles envolvidos com a Assistência à Saúde, um processo que se relaciona, justamente, com essa abertura com grau acentuado do significado de Saúde[23].
Até aqui, são diversos os grupos de pressão (entidades médicas variadas, CFM, OMS, CNS, etc.) que atuam política e tecnicamente sobre a sociedade para a adoção de uma ou outra concepção de Saúde.
Diante de tantas propostas, qual a “Saúde” que o Sistema de Saúde Privado deve atender? Essa escolha é livre ao gestor das diversas instituições de saúde suplementar, que pode optar livremente por um conceito mais restrito ou mais abrangente de Saúde? É disso que se tratará a seguir.
Dos debates em Saúde Coletiva muito anteriores à 8ª CNS (1986) e que se seguem para além da Diretriz Curricular da Graduação em Medicina (2014), solidificou-se terreno firme no plano da Saúde Pública: fala-se da promulgação da Constituição da República Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1988, que é importante documento público que define, exemplificativamente, como é a organização do Estado, além de determinar direitos e garantias fundamentais. Se bem analisada, a referida Constituição sequer pretendeu adotar um sentido específico para o vocábulo Saúde, o que pode parecer estranho em uma primeira análise. Como regulamentar algo que sequer foi definido?
Contudo, ao estabelecer diversos direitos e deveres sobre o assunto, fez deduzir, pela lógica, que se valeu dos mais variados sentidos e aplicações atribuídos à Saúde e à Medicina. Em um único artigo[24] é possível destacar o referido fenômeno: de início, determina-se que “saúde é direito de todos e dever do Estado”, o que é compatível com a Reforma Sanitária da 8ª CNS a qual pretendeu estabelecer o Direito à Saúde dentro de um Sistema Nacional financiado pelo Poder Público. Em outras palavras, marca a superação da medicina previdenciária pela Saúde Pública[25]. Em seguida, direciona os serviços de Saúde para a profilaxia de doenças ao instituir “políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos”, abrindo espaço para um conceito ampliativo de Saúde segundo o contexto vivido, que implica em múltiplos aspectos, diretos ou não, que impactam o processo saúde-doença-cuidado[26]. Também é compatível com a Reforma Sanitarista que pretendeu a Saúde ligada a todas as dimensões da vida social[27]. Isso desagua no uso de determinantes sociais da Saúde como influenciadores, fazendo também direcionar para a ideia de Saúde como bem-estar[28]. Ao final do artigo, afirma pelo “acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, frase compatível com o Dawson Report que expressamente não separava as ações preventivas das curativas[29]. Mais ainda, traz harmonia com a prevenção primária (promoção da saúde e prevenção específica) e secundária (voltado à fase onde já há manifestação de sintomas) como propostas por Hugh Leavell e Edwin Gurney Clark no clássico “níveis de prevenção”[30]. Daí pode-SE muito bem apontar para o relacionamento entre Saúde e condições de vida, cuja motivação histórica era a necessidade de se controlar os gastos excessos em expansão da assistência médica que não apresentava resultado correspondentes ao custo de forma significativa[31]. Ou seja, direciona-se para promoção e proteção que harmonizam com a Saúde como qualidade de vida ou, mesmo, medicina preventiva[32].
Fica evidente que a Constituição Federal não recepcionou o conceito de saúde como ausência de doença, como o feito pela OMS e CNS. Também não deixou ao arbítrio dos Gestores a definição de Saúde que mais lhes aproveitassem. Assim, o Brasil seguiu da mesma foram que a OMS para a solução do problema prático de se adotar um conceito aberto e ampliativo de Saúde: a adoção de uma lista de doenças e problemas relacionados à Saúde[33]. Contudo, no Sistema de Saúde Privado, embora seja exigido o reconhecimento de todas as questões envolvendo a Saúde e listadas no CID (vale dizer, um gestor não pode deixar de reconhecer uma situação descrita nesta lista), há evidentemente outros princípios estruturantes e não compatíveis aos do SUS. Apenas para exemplificar, a cobertura e o atendimento podem ser fragmentados (ou seja, não são universais como encontrado no SUS), além de haver diversas exceções à cobertura de planos e seguros de Saúde. Inclusive, em termos de indicadores de percepção social frente ao Sistema Privado, a segunda maior crítica dos usuários de planos e seguros de Saúde (que permanece, embora antiga) diz respeito à falta de cobertura de algumas doenças e procedimentos[34]. Essa crítica é pertinente, pois há evidente diminuição da responsabilidade dentro do SSP sobre a Saúde como definida pela Saúde Pública.
O resultado que se verifica junto à Gestão do Sistema de Saúde Privado (SSP), quando integrada ao meio da Saúde, é da formação de um ambiente notadamente novo de atuação. E não é um terreno sem seus desafios. A posição da Saúde Coletiva frene aos Sistema de Saúde Privado demonstra bem o seu papel de eterna reivindicadora da responsabilidade dos gestores sobre a política de Saúde; e a Saúde Pública também se posiciona em igual medida quando se fala de Saúde Complementar (quando instituições privadas participam do SUS), mas não quando se trata da Saúde Suplementar. Neste tocante, planos e seguros de saúde recebem muito mais a colaboradora para harmonização (se possível) dos princípios da iniciativa privada junto aos princípios assistenciais de prevenção e cuidado. Geralmente, contudo, prevalecem os ideais da livre iniciativa.
[1] Grande Dicionário Etimológico-Prosódico da Língua Portuguesa, 9º Volume, Editora Lisa S.A., 1988. [2] Tradução livre para “(…) a systematic process of using resources with judgement, to achieve objectives.” in WHO. Training manual on management of human resources for health. Section I. [3] BUEHBINDER, Sharon B. [et al]. Health Care Management. 4th Edition. USA: Jones & Bartlett Learning, 2021, p. 02. [4] “(...) ficou evidente que as modificações necessárias ao setor saúde transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira, exigindo-se uma reformulação mais profunda, ampliando-se o próprio conceito de saúde e sua correspondente ação institucional (...)”. in 8ª Conferência Nacional de Saúde. Ministério da Saúde. 1986, parte introdutória do Relatório final. [5] “(...) There is no way of producing alternative forms of health care that do not seek to operationalize concepts of health and disease (...)” in CZERESNIA, D. The concept of health and the difference between prevention and promotion. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro: 15(4): 701-709, out-dez, 1999, p. 705. [6] Nota do Autor: trata-se de um tipo de laço que forma três círculos amarrados e que se interligam, sendo que, na hipótese de remoção de qualquer um desses círculos, os outros se desatam simultaneamente. [7] NARVAI, Paulo Capel. SUS: Uma Reforma Revolucionária: para defender a vida. Belo Horizonte: Autêntica, 2022, p. 105. [8] VIACAVA, F. Avaliação de desempenho de sistemas de saúde: um modelo de análise.Ciência Saúde Coletiva, 2012, v. 17, n. 4, p. 925. [9] CZERESNIA, D. The concept of health and the difference between prevention and promotion. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, 1999, p. 702. [10] HEGENBERG, Leonidas. Evolução histórica do conceito de doença. p. 24, disponível em https://books.scielo.org/id/pdj2h/pdf/hegenberg-9788575412589-03.pdf, acessado aos 10/08/2022. [11] FILHO, Naomar de Almeida; JUCÁ, Vládia; Saúde como ausência de doença: crítica à teoria funcionalista de Christopher Boorse, p. 884, disponível em https://www.scielosp.org/pdf/csc/2002.v7n4/879-889, acessado aos 12/08/2022. [12] CZERESNIA, Dina [et al]. Os sentidos de saúde e de doença. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2013, p. 12. [13] WHO. Official Records of the World Health Organization, no 02, 1948, p. 16. [14] SILVA, Marcelo José de Souza e [et al]. O conceito de saúde na Saúde Coletiva: contribuições a partir da crítica social e histórica da produção científica. Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 29(1), e290102, 2019, p. 09, disponível em https://www.scielosp.org/pdf/physis/2019.v29n1/e290102/pt. [15] NARVAI, Paulo Capel. SUS: Uma Reforma Revolucionária: para defender a vida. Belo Horizonte: Autêntica, 2022, p. 106; e CZERESNIA, Dina [et al]. Os sentidos de saúde e de doença. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2013, p. 11. [16] LAURENTI, Ruy. Análise da informação em saúde: 1893-1993, cem anos da Classificação Internacional de Doenças. Revista de Saúde Pública. São Paulo, 25 (16): 407-17, 1991, disponível em https://www.scielo.br/ [17] As Conferências Nacionais de Saúde foram instituídas pela Lei no 378, no ano de 1937. [18] NARVAI, Paulo Capel. SUS: Uma Reforma Revolucionária: para defender a vida. Belo Horizonte: Autêntica, 2022, p. 157. [19] 8ª Conferência Nacional de Saúde. Ministério da Saúde. 1986, Item I do Tema I do Relatório final. [20] SILVA, Marcelo José de Souza e [et al]. O conceito de saúde na Saúde Coletiva: contribuições a partir da crítica social e histórica da produção científica. Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 29(1), e290102, 2019, p. 10, disponível em https://www.scielosp.org/pdf/physis/2019.v29n1/e290102/pt. [21] cf. art. 17, I “b” da Resolução CNE/CES 3/2014. Diário Oficial da União, Brasília, 23 de junho de 2014 – Seção 1 – p. 8. [22] NARVAI, Paulo Capel. SUS: Uma Reforma Revolucionária: para defender a vida. Belo Horizonte: Autêntica, 2022, p. 127. [23] AYRES, José Ricardo C. M. Uma concepção hermenêutica de saúde. In PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1):43-62, p. 49/50, disponível em https://www.scielo.br; e NARVAI, Paulo Capel. SUS: Uma Reforma Revolucionária: para defender a vida. Belo Horizonte: Autêntica, 2022, p. 109. [24] “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” in BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil, de 5 de outubro de 1988. [25] NARVAI, Paulo Capel. SUS: Uma Reforma Revolucionária: para defender a vida. Belo Horizonte: Autêntica, 2022, p. 82. [26] NARVAI, Paulo Capel. SUS: Uma Reforma Revolucionária: para defender a vida. Belo Horizonte: Autêntica, 2022, p. 130. [27] NARVAI, Paulo Capel. SUS: Uma Reforma Revolucionária: para defender a vida. Belo Horizonte: Autêntica, 2022, p. 19. [28] OMS. Diminuindo Diferenças: a prática das políticas sobre determinantes sociais da saúde. Rio de Janeiro: Organização mundial da saúde, 2011, p. 02. [29] NARVAI, Paulo Capel. SUS: Uma Reforma Revolucionária: para defender a vida. Belo Horizonte: Autêntica, 2022, p. 135. [30] LEAVELL, Hugh; CLARK, Edwin Gurney. Medicina preventiva. Trad. Maria Cecília Ferro Donnagelo. São Paulo: McGraw-Hill, 1977, p. 17. [31] CZERESNIA, Dina. O conceito de Saúde e a Diferença entre Prevenção e Promoção. P. 01. Disponível em http://www.fo.usp.br/wp-content/uploads/AOconceito.pdf, acessado aos 12/08/2022. [32] LEAVELL, Hugo Rodman; CLARK, E. Gurney. Medicina Preventiva. Trad. Maria Cecília Ferro Donnagelo [et al]. São Paulo: Editora MC Grawhill do Brasil Ltda, p.11. [33] BRASIL. Lei 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (...)”. [34] IPEA. Sistema de Indicadores de Percepção Social (SIPS), 2010.
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